Washington— Se espera que hasta 1.7 millones de texanos pierdan su seguro de salud a través de los próximos cambios al mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés, conocido también como Obamacare) bajo el megaproyecto de ley de impuestos y gastos de los republicanos, según un análisis de expertos en política de salud: un golpe serio a un sistema de atención médica estatal ya tensionado por la tasa de no asegurados más alta de la nación.
Casi 4 millones de texanos se inscribieron en planes de salud de la ACA este año, una marca récord en los 12 años de historia del mercado. Pero entre la inminente expiración de los créditos fiscales de prima mejorados de la era Biden —que reducen los costos directos para las personas con cobertura del mercado— y los cambios en el megaproyecto de ley del Partido Republicano (GOP) recientemente aprobado, se espera que la población no asegurada del estado se dispare.
Los efectos podrían repercutir a través del panorama de atención médica, con primas más altas, más tensión financiera en hospitales y mercados de seguros desestabilizados, dijeron expertos.
Debido a que Texas nunca expandió Medicaid a personas que ganan por encima del nivel federal de pobreza —como lo han hecho otros 40 estados—, el mercado de la ACA ha sido un enorme impulsor de cobertura, particularmente entre personas de bajos ingresos.
La tasa de no asegurados de Texas cayó del 23.7 por ciento en 2010 al 17.4 por ciento en 2023, con la inscripción de la ACA contribuyendo significativamente.
De los casi 4 millones de inscritos del estado este año, cerca de 2.5 millones ganan entre el 100 y 150 por ciento del nivel federal de pobreza, es decir, de 32 mil 150 a 48 mil 225 dólares para una familia de cuatro. Eso significa que la ACA ha ayudado a llenar el vacío para personas que serían elegibles para Medicaid en estados de expansión, donde adultos que ganan hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza son elegibles.
La gran mayoría de beneficiarios de Medicaid en Texas son niños. Los adultos de bajos ingresos solo pueden calificar si ellos o su hijo tienen una discapacidad documentada, están embarazadas o tienen más de 65 años, o son padres con un ingreso mensual de menos de $300 para una familia de cuatro.
Los cambios inminentes podrían representar la mayor fuente de pérdida de cobertura desde la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, dijo Cynthia Cox, directora del Programa sobre ACA en KFF, una organización de política de salud sin fines de lucro que ha proyectado el efecto del megaproyecto de ley de Trump estado por estado.
“Me hace pensar en la Gran Recesión, cuando muchas personas perdieron sus trabajos y por lo tanto su cobertura de seguro de salud basada en el trabajo”, dijo Cox. “Esto va a ser más que eso”.
Más difícil inscribirse
Mucha de la atención alrededor del proyecto de ley de impuestos y gastos republicano se ha enfocado en recortes a Medicaid, especialmente la imposición de requisitos de trabajo. Pero Texas está aislado de esos cambios debido a su estatus como estado de no expansión, y la pérdida de cobertura de Medicaid —aunque proyectada por KFF en alrededor de 200 mil— es silenciada comparada con otros estados.
La ACA es otra historia.
Por un lado, el proyecto de ley añade nuevas capas de burocracia que hacen más difícil inscribirse en cobertura a través del mercado, con un fin a la renovación automática y más requisitos de documentación de ingresos. También acorta el período de inscripción abierta a solo un mes y termina la inscripción durante todo el año para personas que ganan menos del 150 por ciento del nivel federal de pobreza en 2026, y previene que ciertos inmigrantes legalmente presentes, incluyendo beneficiarios de DACA, asilados, personas con Estatus de Protección Temporal y refugiados, adquieran seguro a través del mercado de la ACA.
Los cambios afectarán a la mayoría de texanos que reciben cobertura del mercado, el 95 por ciento de los cuales reclamó un subsidio de prima de escala deslizante —un crédito fiscal mensual diseñado para hacer las primas más asequibles basado en ingresos— en 2025. Más de 1.4 millones de inscritos —o 36 por ciento— renovaron automáticamente sus planes, según los Centros de Medicare y Medicaid.
Los republicanos dicen que los cambios eliminarán el desperdicio, fraude y abuso en el mercado de la ACA y ayudarán a reducir niveles de gastos federales insostenibles. Procesos de documentación y verificación más frecuentes, sostienen, asegurarán que los contribuyentes solo estén financiando costos de atención médica para aquellos que son verdaderamente elegibles.
“Bajo la administración Trump, ya no toleraremos desperdicio, fraude y abuso a expensas de nuestros ciudadanos más vulnerables”, dijo el secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., en una declaración sobre terminar la inscripción duplicada en múltiples programas federales de seguro de salud. “Con la aprobación del One Big Beautiful Bill, ahora tenemos las herramientas para fortalecer estos programas vitales para las generaciones venideras”.
Pero investigadores de atención médica argumentan que el efecto acumulativo empeorará los resultados de salud.
“Todo el proyecto de ley está diseñado para desmantelar estos programas de salud haciendo que las personas se den de baja de ellos, lo que luego hace que todo el sistema sea menos funcional”, dijo Lynn Cowles, directora de justicia de salud y alimentos en Every Texan, un grupo de expertos de tendencia izquierdista. “Porque el nivel de riesgo en cada grupo de inscripción es más alto”.
KFF proyecta que los cambios de la ACA en el proyecto de ley llevarán a que 560 mil texanos pierdan cobertura.
No más créditos de prima mejorados
La mayoría de la pérdida de cobertura esperada vendrá no de una disposición en el proyecto de ley, sino más bien de lo que se dejó fuera.
La inscripción de la ACA en Texas se ha disparado desde 2021 debido a una expansión federal de créditos fiscales de prima, un subsidio mensual a aseguradoras que reduce el costo de las primas basado en ingresos esperados. Ese año, el Congreso extendió la elegibilidad para créditos fiscales a algunas personas de ingresos medios que ganan justo por encima del 400 por ciento del nivel federal de pobreza —el límite estándar para calificar para los subsidios— en una oferta para eliminar el llamado precipicio de subsidio para aquellos apenas por encima del límite. Los legisladores también limitaron las primas basadas en ingresos, reduciendo los costos mensuales para las personas de menores ingresos que reclaman los créditos fiscales. Los inscritos a la ACA que ganan menos del 150 por ciento del umbral de pobreza —entre 15 mil 650 y 23 mil 475 dólares para individuos en Texas— pagan poca o ninguna prima mensual.
La política fue creada por la Ley del Plan de Rescate Americano en 2021 y renovada en la Ley de Reducción de Inflación de 2022. Ambos proyectos de ley pasaron solo con votos demócratas.
Para estados como Texas que nunca expandieron Medicaid, los créditos fiscales de prima mejorados han sido un salvavidas para personas de bajos ingresos que no califican para Medicaid. El cincuenta y ocho por ciento de los inscritos de Texas tienen un costo mensual de menos de 10 dólares.
“Desde que estos créditos fiscales de prima mejorados se volvieron disponibles, el número de personas con cobertura del mercado de ACA a nivel nacional se ha más que duplicado”, dijo Cox. “Pero mucho de ese crecimiento está concentrado en Texas y un puñado de otros estados, y realmente son estas personas de bajos ingresos las que están impulsando ese crecimiento”.
Pero los créditos fiscales de prima mejorados están programados para expirar al final de 2025, y las primas podrían dispararse. Esto es especialmente cierto para inscritos de bajos ingresos. El Centro para Prioridades de Presupuesto y Política, un grupo de expertos no partidista, proyecta que alguien que gana 22 mil dólares al año vería su prima mensual subir de cero a 63 dólares por mes, por ejemplo.
KFF proyecta que más de 1.1 millones de texanos podrían perder cobertura si los créditos fiscales expiran. El Congreso aún podría llegar a un acuerdo para extenderlos, a lo cual algunos senadores del GOP han expresado apertura, pero hacerlo es poco probable en un Washington controlado por republicanos.
Para aquellos que ganan más del 400 por ciento del nivel de pobreza que han reclamado créditos fiscales durante los últimos cuatro años —muchos de ellos dueños de pequeñas empresas, texanos rurales o personas acercándose a la edad de jubilación—, las primas aumentarán el triple en algunos casos, según el Centro sobre Prioridades de Presupuesto y Política. Usando datos de 2024, KFF proyectó que la prima promedio en Texas subirá 115 por ciento, o 456 dólares por año, para personas que usan créditos fiscales para obtener seguro a través de ACA.
“Hay algunas personas —en particular, aquellas que ganan más de cuatro veces el nivel de pobreza— que van a ser golpeadas por un doble golpe donde no solo están perdiendo su asistencia financiera: también van a tener que pagar este aumento de prima potencialmente de dos dígitos”, dijo Cox. “Para esas personas, probablemente estamos esperando que muchas de ellas sean excluidas por precio”.
Cuando las primas se vuelven prohibitivamente caras, las personas —especialmente aquellas que están sanas— tienden a cancelar su cobertura, aumentando el riesgo para compañías de seguros y aumentando aún más las primas para inscritos que no reciben cobertura a través del mercado de la ACA. Y cuando el mercado en general se contrae, las aseguradoras enfrentan más presión de costos, la cual pasan a los inscritos.
Blue Cross Blue Shield de Texas, la aseguradora más grande del estado, ha solicitado un aumento de tarifa del 21 por ciento el próximo año para planes individuales que cumplen con la ACA, según una copia de su presentación de tarifas compartida con The Texas Tribune. Un portavoz de la compañía dijo que era un aumento de tarifa preliminar, pero confirmó que los aumentos de tarifas están siendo impulsados por cambios federales al mercado de la ACA y la expiración de créditos fiscales.