Cuando el Congreso aprobó el proyecto de ley de política nacional del presidente Trump el mes pasado, los republicanos votaron para quitarle la cobertura de atención médica a unos 10 millones de personas. En el pasado, los republicanos generalmente han evitado promover planes para poner fin a los beneficios de salud para millones. Pero en este caso, se jactaron abiertamente de parte de ello.
Aproximadamente la mitad de los 10 millones perderán la cobertura debido a un nuevo requisito de que las personas que se inscriban en Medicaid demuestren que están trabajando, buscando trabajo o no pueden trabajar. La nueva política recortará el gasto de Medicaid en $ 325 mil millones durante la próxima década, fondos que se utilizarán para financiar los recortes de impuestos del presidente Trump para los ricos.
«Están eligiendo no trabajar cuando pueden», dijo el presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson, a CNN a principios de este año, describiendo a las personas que perderían la cobertura. «Eso se llama fraude; están engañando al sistema».
John Thune, el líder de la mayoría del Senado, dijo en junio que «los senadores demócratas aquí en Washington se están derritiendo porque los republicanos se atreven a enfocar los dólares limitados de Medicaid en los ciudadanos estadounidenses y los más necesitados». Describió los requisitos de trabajo como una «reforma de sentido común».
La idea de exigir que los afiliados a Medicaid trabajen apenas se registró hace ocho años, la última vez que los republicanos debatieron profundos recortes en la atención médica como parte de su esfuerzo por derogar Obamacare. No lograron aprobar una ley esa vez.
Esta vez tuvieron éxito. Eso se debe en parte a que los republicanos han dado más importancia a una idea que durante mucho tiempo ha sido parte de la conversación estadounidense sobre el seguro de salud: que es un beneficio que uno gana trabajando. Los requisitos de trabajo tienen un apoyo abrumador entre los republicanos, y las encuestas han encontrado que aproximadamente la mitad de los demócratas también respaldan la idea.
Los demócratas han advertido que algunas personas que trabajan perderán Medicaid porque no pueden presentar la documentación correcta. Los republicanos admiten que esto es posible, pero que no es tan dañino como piensan los liberales.
Esta es la segunda idea clave que ayudó a avanzar en los recortes de cobertura: la creencia de que la cobertura del seguro de salud no es en realidad un beneficio esencial. La investigación que conecta el seguro de salud con mejores resultados de salud es sorprendentemente mixta, con múltiples estudios a gran escala que no encuentran una relación o muestran una solo entre pacientes especialmente enfermos. Si esto es cierto, es porque la gran población sin seguro de los Estados Unidos ha forzado la creación de una vasta red de seguridad ad hoc que llena los vacíos en un sistema de mosaico.
Ambas ideas son inextricables de las peculiaridades del sistema de atención médica estadounidense.
Trabajar para su atención médica
En los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los países pares de Estados Unidos estaban creando cobertura de salud universal. Cada uno le dio su propio giro a la idea. Gran Bretaña convirtió a los médicos en empleados del gobierno cuando construyó su Sistema Nacional de Salud en 1948. El plan de cobertura de Canadá se basaba en un seguro público que pagaba a los médicos privados por la atención. Australia ideó un sistema de dos niveles: seguro público básico para todos, con la opción de comprar un plan privado para obtener beneficios más generosos.
Estados Unidos tomó un camino completamente diferente: vinculó el seguro al empleo.
Esto había comenzado en la década de 1940, cuando las empresas estadounidenses que enfrentaban escasez de mano de obra comenzaron a cortejar a los trabajadores ofreciéndoles beneficios de salud. Los empleadores estaban bajo controles salariales en tiempos de guerra, pero la cobertura del seguro no contaba, lo que la convertía en una forma atractiva de proporcionar una compensación adicional. En 1954, el Servicio de Impuestos Internos le dio al seguro patrocinado por el empleador un impulso aún mayor cuando hizo que los beneficios de salud estuvieran exentos de impuestos.
El número de estadounidenses que obtuvieron seguro en el trabajo aumentó al 17 por ciento en 1960 desde el 9 por ciento en 1940. Ese número creció constantemente a poco menos de la mitad de la población actual.
Las futuras expansiones de la atención médica se centraron en llenar los vacíos para aquellos que no estaban empleados. Los esfuerzos de los demócratas para impulsar la cobertura universal no tuvieron éxito, y los republicanos abogaron por un papel más pequeño del gobierno en la atención médica (a menudo con el poderoso lobby médico, la Asociación Médica Estadounidense, de su lado).
Después de años de debate, Medicare y Medicaid comenzaron en 1966. Medicare era un programa sencillo que cubría a todos los adultos mayores de 65 años. Era similar a un sistema canadiense en miniatura, solo para personas mayores. Medicaid fue más complicado. Otorgó la cobertura solo a aquellos que ya recibían asistencia en efectivo porque tenían condiciones que los excluían del empleo. En ese momento, esto incluía a los ciegos, las personas con discapacidades y las mujeres solteras con niños.
La lista de condiciones que califican para Medicaid creció a lo largo de las décadas, ampliándose para cubrir a las mujeres embarazadas en 1984 y a más niños en 1997. Pero se mantuvo la suposición de que Medicaid solo se destinaba a aquellos que eran vulnerables de alguna manera más allá de ser pobres.
Los demócratas intentaron romper ese vínculo con Obamacare. La ley, aprobada en 2010, amplió Medicaid a cualquier persona que ganara menos del 133 por ciento de la línea federal de pobreza. Remodelaron Medicaid para que se pareciera más a Medicare, un programa que cubre a todos los que cumplen con una sola condición.
Aun así, el concepto de vincular el seguro de salud con el empleo siguió siendo potente para los estadounidenses. En mis propios informes, a menudo he hablado con personas con seguro privado que estaban resentidas porque otros que no trabajaban de repente tenían cobertura de salud gratuita. Señalaban que la cobertura de Medicaid parecía mejor que la que recibían en el trabajo. Y esas personas no estaban necesariamente equivocadas: Medicaid rara vez cobra deducibles o copagos, mientras que el plan de empleador promedio ahora tiene un deducible de casi $2,000 antes de que entre en vigencia.
Unos años después de que se aprobara Obamacare, varios estados republicanos comenzaron a proponer agregar un requisito de trabajo al programa. La mayoría fueron bloqueados por la administración Biden o los tribunales. Aún así, proporcionaron una hoja de ruta para que el Congreso la usara al escribir una versión nacional.
Dos estados, Arkansas y Georgia, lograron implementar el programa, aunque el de Arkansas terminó en 2019.
«Gana tracción e impulso porque refleja el sentido común», dijo Asa Hutchinson, quien implementó un requisito de trabajo de Medicaid en Arkansas cuando era gobernador. «Alguien que está capacitado y recibe un beneficio público, debería tener una responsabilidad».
Un mosaico nacional
En diciembre de 2024, dos meses después de la reelección de Trump, el influyente Instituto Paragon publicó un artículo titulado «Lo que importa para la salud: el seguro es menos importante de lo que cree».
Desde su fundación en 2021, Paragon se ha convertido rápidamente en una autoridad líder en políticas de salud conservadoras. Muchos de los miembros del grupo de expertos son veteranos de la primera administración Trump. Y mientras los republicanos se preparaban para tomar el control total de Washington, Paragon estaba elevando la idea de que las personas no enfrentarán mucho daño si pierden la cobertura médica.
Su argumento se basaba en la investigación. Múltiples estudios a gran escala han analizado la relación entre la cobertura del seguro y los resultados de salud, y a veces han encontrado que no es tan obvio como cabría esperar.
El primer estudio aleatorio sobre el tema, realizado en la década de 1970, encontró que encarecer la atención médica no conducía a malos resultados de salud para los pacientes. Otro estudio de alto perfil del MIT y economistas de Harvard, publicado en 2013, analizó lo que sucedió después de que Oregón realizó una lotería para la cobertura de Medicaid (el estado estaba haciendo una expansión limitada y no tenía el dinero para cubrir a todos los que querían inscribirse). Encontró algunas mejoras en la salud mental y financiera, pero, nuevamente, no mostró mejores resultados físicos.
«Para la mayoría de las personas, la cobertura del seguro tiene poco o ningún impacto en las medidas objetivas de salud», concluyeron Joel Zinberg y Liam Sigaud, los autores del estudio de Paragon.
Muchos economistas de la salud cuestionarían esa afirmación. Investigaciones más recientes que utilizan conjuntos de datos más grandes han comenzado a encontrar que la cobertura de seguro, y Medicaid en particular, reduce las tasas de mortalidad. La conexión es más fuerte cuando los investigadores observan a las poblaciones más viejas y enfermas.
También existe la tensión financiera y mental de la falta de cobertura, que puede afectar el bienestar de una persona, pero que no aparecería en un estudio que midiera estrictamente los resultados de salud física. En mis 15 años cubriendo el sistema de salud de Estados Unidos, he hablado con más pacientes sin seguro de los que puedo contar que están demasiado asustados para ir al médico porque temen una gran factura en el otro extremo.
Pero las ideas que articuló el documento de Paragon, que también han surgido por escrito de expertos del Instituto Cato y la Fundación Heritage, han encontrado cada vez más una audiencia receptiva en Washington.
Sigaud, coautor del artículo de Paragon, se reunió en múltiples reuniones con los republicanos del Congreso y su personal después de publicar sus hallazgos.
«Ya no se da por sentado que los beneficios para la salud son muy sustanciales», dijo sobre esas conversaciones. «Hay menos renuencia a compensar las posibles pérdidas de cobertura, al menos en Medicaid».
El otro autor del periódico, Zinberg, ahora trabaja para la Casa Blanca asesorando a la administración Trump sobre política de salud.
Si sus ideas son correctas, se debe en gran parte a cómo se ha desarrollado el sistema de atención médica estadounidense desde que Medicare y Medicaid se convirtieron en ley y quedó claro que Estados Unidos no proporcionaría cobertura médica a todos los estadounidenses.
En 1965, el gobierno federal comenzó a financiar algunas «clínicas de salud de barrio» en áreas pobres del país. El número creció a más de 100 en la década de 1970. El gobierno ha seguido invirtiendo más fondos en el programa. Ahora hay alrededor de 15,000 clínicas financiadas por el gobierno federal que ayudan a atender a los pobres y sin seguro. Estos centros deben ofrecer una escala de pago móvil basada en la capacidad de pago del paciente.
Las personas que pierden el seguro de salud «pueden ingresar a esas instalaciones y recibir atención primaria totalmente gratuita y algo de atención secundaria, absolutamente gratis», dijo Robert Rector, investigador de la Fundación Heritage.
En la década de 1980, los legisladores se enfrentaron a otro problema: las salas de emergencia se negaban a atender a pacientes que no tenían los medios para pagar. Esto condujo a la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo, que requiere que las salas de emergencia brinden un tratamiento «estabilizador de la vida» a todos, incluso a los que no tienen seguro. La espera en el departamento de emergencias puede ser larga, sostienen los conservadores, pero el paciente será atendido y la emergencia será tratada.
Esta es la versión Whac-a-Mole de la política de atención médica, un intento de garantizar que incluso en un sistema donde el seguro y la atención están vinculados al empleo, nuestra sociedad proteja a los más vulnerables. Los resultados son decididamente mixtos. Los estadounidenses sin seguro pueden estar reuniendo la atención que necesitan en clínicas y salas de emergencia gratuitas, pero pueden estar haciéndolo a un gran costo personal, organizando el cuidado de los niños durante una larga espera o embargando su cheque de pago cuando no pueden pagar la factura médica.
Dado que se espera que unos 10 millones de personas pierdan su acceso a Medicaid en la década posterior a la entrada en vigencia del proyecto de ley de política nacional en 2027, es posible que pronto se necesiten más parches en el sistema.
Un campo minado político
La historia del seguro de salud en los Estados Unidos ha sido generalmente de expansión, aunque a trompicones. Desde el seguro privado hasta Medicare y Medicaid hasta Obamacare, el país ha aumentado lentamente el número de personas que obtienen seguro médico.
El reciente proyecto de ley de política representa una ruptura con esa trayectoria. Es un resultado notablemente diferente de lo que sucedió la última vez que los republicanos intentaron reducir la cobertura.
Eso fue en 2017, cuando Trump asumió el cargo prometiendo derogar y reemplazar la ley de atención médica del presidente Barack Obama. Los republicanos del Congreso hicieron de la derogación su primera prioridad legislativa.
Obamacare todavía estaba experimentando dolores de crecimiento, y los republicanos se opusieron rotundamente. Pero también estaba proporcionando seguro médico a más de 25 millones de personas, incluidas muchas que habían votado por Trump.
Cada ley de reemplazo que produjeron dejó a millones menos cubiertos. Demasiados legisladores republicanos decidieron que no podrían sobrevivir a tal votación.
Es posible que eventualmente decidan que tampoco pueden manejar los recortes de atención médica esta vez. Los requisitos de trabajo de Medicaid en el proyecto de ley de política no entran en vigencia hasta 2027 y, en el último minuto, el Senado agregó una disposición de exención que podría retrasar la política hasta 2029.
Días después de votar a favor de aprobar el megaproyecto de ley, el senador Josh Hawley, republicano de Missouri, presentó una legislación para revertir algunos de los recortes de Medicaid que promulgó.
«Ahora es el momento», dijo en un comunicado sobre la legislación, «para evitar que entren en vigencia futuros recortes a Medicaid». Todavía apoya los requisitos de trabajo de Medicaid.